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Empresa: Actividad Empresa:
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  DATOS DE AFILIACIÓN   (a rellenar por el sindicato)
Federación: Encuadramiento orgánico:
Fecha de alta en UGT: Forma de cotización:

  DOMICILIACIÓN BANCARIA  
Entidad: Agencia:
Dirección: Municipio:
Provincia: C.P.
Titular de la cuenta: Código Cuenta: ---
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